Lo studio TOTAL, presentato al congresso dell’American College of Cardiology, dimostra che la trombectomia, tecnica usata per rimuovere i trombi dalle coronarie nel 20% circa dei pazienti sottoposti ad angioplastica, non fornisce benefici aggiuntivi rispetto alla sola angioplastica e potrebbe aumentare il rischio di ictus.
Lo studio TOTAL (Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with PCI versus PCI Alone in Patients with STEMI), presentato a San Diego e pubblicato contemporaneamente sul New England Journal of Medicine, potrebbe rappresentare la pietra tombale per la tecnica della trombectomia manuale. Condotto su oltre 10.000 pazienti infartuati di 20 diversi Paesi, assegnati in maniera randomizzata all’angioplastica con o senza trombectomia manuale (una tecnica che consiste nell’aspirare con una ‘siringa’ i trombi dall’interno delle arterie), lo studio ha dimostrato che, a distanza di 6 mesi, non erano rilevabili differenze tra i due gruppi di pazienti, in termini dell’endpoint primario dello studio (un composito di mortalità cardiovascolare, successivi infarti, shock cardiogeno e scompenso cardiaco di classe IV).
In particolare, l’endpoint primario si è verificato nel 6,9% del gruppo sottoposto a trombectomia, contro il 7% dei pazienti sottoposti solo ad angioplastica. Nessuna differenza è stata rilevata neppure a carico dell’endpoint secondario, che comprendeva gli stessi punti del primario più la trombosi dello stent o la necessità di ricorrere a rivascolarizzazione chirurgica.
Per contro, lo studio ha dimostrato un aumento statisticamente significativo di ictus, nel gruppo sottoposto a trombectomia; questa complicanza è legata al fatto che nel rimuovere il coagulo dalla coronaria è possibile che questo ‘sfugga’, entri in circolo e arrivi al cervello, dove può andare a bloccare un’arteria e quindi a provocare un ictus ischemico. Il numero di ictus registrati entro 30 giorni dalla procedura è stato comunque modesto: 33 pazienti (lo 0,7%) nel gruppo trombectomia, contro i 16 pazienti (0,3%) del gruppo di controllo; questo rende dunque ancora possibile che questo risultato sia del tutto casuale.
“Il messaggio derivante da questo studio – commenta Sanjit Jolly, professore associato e cardiologo interventista presso la McMaster University di Hamilton (Canada) – è che la trombectomia non andrebbe utilizzata come strategia routinaria. Visti gli effetti negativi che abbiamo osservato inoltre, questi risultati suggeriscono che la trombectomia dovrebbe essere riservata come terapia di ‘ultima spiaggia’ quando un iniziale tentativo di angioplastica non è riuscito a riaprire l’arteria”.
Le attuali linee guida americane lasciano al cardiologo la decisione se effettuare in maniera routinaria la trombectomia durante l’angioplastica o ricorrervi solo come terapia di salvataggio, nei casi in cui l’angioplastica non sia riuscita a ripristinare la pervietà dell’arteria.
Arrivare appena possibile all’intervento di angioplastica primaria, è al momento la maniera migliore per sopravvivere bene ad un infarto STEMI. “Tuttavia – scrive l’Ordinario di Cardiologia dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma Filippo Crea, in un editoriale pubblicato sul New England Journal of Medicine – in una discreta percentuale di pazienti, l’angioplastica riapre la coronaria ostruita , ma non riesce a garantire un’adeguata riperfusione a causa di ostruzioni del microcircolo coronarico”.
Questa condizione, stando ai risultati di una serie di studi, ha pesanti ricadute sulla prognosi dei pazienti e inficia i potenziali benefici dell’angioplastica; si associa infatti a complicanze precoci post-infartuali, ad un alterato remodeling del ventricolo sinistro, a ripetuti ricoveri per scompenso cardiaco e ad aumentata mortalità. Nell’uomo questa condizione è prodotta da un’embolizzazione aterosclerotica, distale all’ostruzione coronarica; per limitare questo fenomeno sono stati messi a punto degli speciali device in grado di rimuovere i trombi che si formano all’interno delle arterie, durante la procedura di angioplastica.
Lo studio TAPAS (Thombus Aspiration during Acute Myocardial Infarction Study) in passato aveva suggerito un beneficio clinico derivante dalla tromboaspirazione, nonostante il suo endpoint primario non riguardasse criteri clinici.
Uno studio recente, il TASTE (Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia), era tuttavia giunto a conclusioni opposte: la trombectomia non comporta alcuna riduzione di mortalità, né a 30 giorni, né a 1 anno.
E a completare il de profundis di questa procedura arriva adesso il TOTAL. L’ipotesi dello studio era molto semplice: verificare se l’aspirazione manuale del trombo effettuata di routine durante l’angioplastca fosse superiore alla sola angioplastica relativamente ad unendpoint composito di mortalità cardiovascolare, recidiva di infarto miocardico, shock cardiogeno, scompenso cardiaco di classe IV entro 180 giorni. La risposta a questa domanda è stata che l’aspirazione routinaria manuale del trombo non solo non riduce l’endpoint primario, ma si associa ad un rischio significativamente maggiore di ictus.
“Sebbene i risultati del TOTAL siano in linea con quelli del TASTE – commenta Crea – ed entrambi suggeriscano che è arrivato il momento del requiem per la trombectomia manuale routinaria, nessuno dei due studi consente di escludere che questa procedura possa avere un qualche beneficio nei pazienti ad alto rischio. Una recente metanalisi, che ha incluso anche il TASTE, ha evidenziato tassi inferiori di mortalità tardiva, reinfarto e trombosi dello stent nel pazienti del gruppo sottoposti trombectomia, rispetto a quelli trattati con la sola angioplastica. Resta il fatto – prosegue Crea – che la prevenzione e il trattamento dell’ostruzione dei microvasi coronarici rimangono degli unmet need. Sono quattro i meccanismi, interconnessi tra loro, che causano ostruzione micro vascolare nell’uomo: embolizzazione distale, danno da ischemia, danno da riperfusione, suscettibilità individuale al danno del microcircolo. Inoltre, una preesistente disfunzione del microcircolo coronarico sta emergendo come fattore causale di futuri eventi acuti coronarici e di una peggiore risposta alla riperfusione”.
Maria Rita Montebelli
